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曾益新:全科医师制度建设是医改成功的关键

发布时间:2014-3-25   来源:

 

                     

                       曾益新
                       北京协和医学院   副院校长、党委常委
                       中国科学院院士、中国医学科学院副院长、协和医科大学副校长,同时是中国科学

                       院生命科学和医学学部第十四届常务委员会副主任、委员、医学组组长。 

 

    新一轮的医改在“保基本、强基层、建机制”各个方面都取得了巨大进步。但医改的确是个世界性难题,要看到其艰巨性和长期性,而且我国起步较晚、基础薄弱,更需要持之以恒、加大力度推进。近日公布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要继续深化医药卫生体制改革,并特别强调要“深化基层医疗卫生机构综合改革,健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制”。这为今后的“强基层”工作指出了方向、明确了任务。

    在基层医疗机构的改革和发展过程中,“人”的因素至关重要,关键还是要尽快建设好一种经过正规医学教育和全科培训的高素质全科医师队伍,为“强基层”提供人才支撑。正是因为基层全科医师队伍建设的重要性,尤其需要做好顶层设计,多维度系统推进,包括政府和社会力量“双轮驱动”、推动基层公立医疗机构和城市高端社区全科医学的发展,建立相对独立的全科医师职称晋升体系,完善全科医师考评和激励机制,充分发挥医疗保险对医疗机构和医务人员的监管作用,加强全科医师的教育和培训,提升全科医师的社会地位等措施。

 

    我国医疗体系的结构性“短板”在于基层不够强大

 

    2011年,我国政府颁布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》,其所推行的全科医师制度就是这样一个基础性、战略性和长远性的医改重大举措。医改的目的就是通过改革和调整,使我国的医疗卫生体系更趋完善。我国的医疗体系在医改之前长期存在有明显的结构上的缺陷,这种缺陷,就如同一栋大楼如果没有坚实的基础,再好的装修也于事无补。医疗体系的机构性缺陷表现为优秀医生集中在大城市大医院,而基层医疗机构中合格的全科医师严重不足,以及所导致的医疗体系的基层不强,这已经成为整个医疗体系最短的短板,将会制约医改的进程,影响群众对医改成效的直接感受。这个结构性短板不补齐,“看病难”的问题就很难从根本上解决!

 

    解决“看病难”关键在于“强基层”,“强基层”关键在于强全科

 

    在新一轮医改的指导方针中明确提出了“强基层”的要求,这是具有治本意义的战略考虑。在福利好而医疗成本相对较低的国家如英国、加拿大、澳大利亚等,医生队伍中专科医师和全科医师的比例约为1∶1,而且在基层工作的全科医师具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位以及业务水平与能力,因而能赢得老百姓的信任。他们散布在城乡基层的诊所,成为每个家庭必不可少的家庭医生,承担初诊、小病治疗、大病转院、健康咨询、健康教育、健康管理及公共卫生等任务,起到分流和截留病人的作用。而大医院的专科医师则主要是开展疑难大病和重病的诊治与研究,并且他们还要依赖基层的全科医师给他们转病人。所以,全科医师队伍强大了,大医院自然就病人少了,就不是病人去大医院通宵排队,而是大医院反过来“求”病人和基层全科医师,“看病难”的问题就有可能得到根本解决。

 

    全科医师制度也是体现“预防为主”和医疗费用控制的关键所在

 

    全科医师制度的完善除了可以分流初诊病人、缓解大医院看病难之外,还关系到能否真正实现“预防为主”(重点前移)和医疗费用的控制。“预防为主”是国内外公认并推崇的医学原则,但承担这一战略任务的主要是基层医疗机构,通过在这里工作的全科医师及其团队对所服务的村民或居民进行健康教育和健康管理,预防那些可以预防的疾病、控制慢性病的发展(如高血压、高血糖、高血脂)、实现疾病的早期发现(如肿瘤、冠心病)。“预防为主”的战略同时也是控制卫生费用的关键。协和医学院建立初期的公共卫生专家兰安生有句名言“一盎司的预防等于几磅的医疗”。高血糖的早期控制可以避免后期的多器官损伤,许多早期发现的肿瘤几万元可以根治,而发展到晚期的肿瘤几百万元也不一定能根治。所以,美国正是因为其全科医学发展较弱,导致医疗投入高达GDP的17%。我们最近在访问哈佛大学时,其教学医院系统的医疗总监坦承这是美国医改需要改进的地方。

 

    我国亟需建立一支经过正规医学教育和全科培训的全科医师队伍

 

    我国目前的基层医生队伍分布在最基层的村医室、农村的乡镇卫生院和城市的社区卫生服务中心。总体来说,他们待遇偏低(远低于大医院的同行)、生活与工作环境差、职称晋升难。更主要的是,他们绝大部分没有完成正规的医学教育和毕业后全科医学培训(即5+3或3+2模式),干的是全科医师的活,却没有合格的全科医师应有的能力,所以老百姓并不信任他们、大病小病往大城市大医院跑,从而导致了大医院“看病难”。

    近些年,国家采取了一系列措施加强基层医生队伍建设,如在岗培训、转岗培训、免费定向培养、上级医院帮扶、建立乡村医生激励和养老机制等等,国家也连续3年拨款建设全科医师培训基地。这些措施对基层医生队伍建设起到了一定作用,但基层医师岗位的吸引力仍然不强,医学院毕业生参加全科培训的积极性不高,参加了全科培训的人员下基层也不够踊跃。更严峻的是,部分基层医疗机构取消药品加成以后,新的激励机制尚为建立起来;原来在基层工作的医务人员逐渐老化,一些人逐渐退出了岗位;上级医院的扩张,又“虹吸”走了一部分优秀分子。这些因素都会影响到建立一支“经过正规医学教育和规划化培训的基层全科医师队伍”,也会影响国家医改目标“到2020年,我国要初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”的实现。

 

    系统推进全科医师制度建设的建议

 

    全科医师制度的建立和完善不仅仅是技术层面的问题,还牵涉到一系列的政策和措施;因而需要很好的顶层设计和多维度系统推进,特别是要落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》及发改委、卫生部等六部委联合颁发的《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》的各项要求。

    1.“双轮驱动”,政府和社会力量同时发力:总体来说,目前全科医师的岗位吸引力还比较弱。这种吸引力按重要性可分为:薪酬、职业发展、激励机制、就业环境、社会地位等。为此,本人和一些院士专家曾向国家建议设立10万个基层特聘全科医师岗位,每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设2个,其编制由国家特设,放在县区级医院(即县管乡用);除了正常收入外,由国家每年给予10万元特殊津贴。这些经过正规训练的全科医师(或从二级以上医院招聘的大内科医师再经全科强化训练)将成为基层医疗机构的学科带头人,提升基层医疗水平、提升对病人的吸引力、提升基层医疗机构的业务量和业务收入,从而形成一个良性循环,吸引更多合格的全科医师去基层工作。特岗计划可以说是国家在特殊时期采取的一个特别手段,目的是通过强力的政府干预建立起一支活跃于基层的全科医师“国家队”和“种子队”,带动整个基层医疗水平的提高,补齐医疗体系的最短板,是政府“该出手时就出手”的表现。可喜的是,今年已经在四个省份开展全科医师特岗计划的试点工作,可望在不久的将来总结、提高、不断完善。

    除了政府行为外,还应该大力鼓励社会资本进入全科医学领域。方法是在高端社区设立全科诊所(健康会所),对社区人群以家庭为单位进行健康管理,行使全科医师的职能。这种高端诊所的医生待遇好,当然收费也高,需要居民购买商业保险或自费来覆盖。但只要真正能提供高质量的服务,高端社区的居民是有能力、也有意识购买商业医疗保险的。目前已经有一些有远见的企业家在居住小区开设全科诊所,以提升其小区的品牌价值;也有名牌医学院毕业生在大医院工作数年后愿意去高端社区诊所工作。这方面还需要国家给予政策支持,包括牌照发放、税收优惠等,以鼓励和引导这个领域的发展。

    2.建立相对独立的全科医师职称晋升体系:除了薪酬待遇,职称晋升也很重要,尤其对于在公立医疗机构工作的全科医师。目前的晋升条件,即使在基层工作也有外语和论文方面的要求,这使他们很难晋升到高级职称,职业发展空间受到限制。应该有一个专门针对基层全科医师的职称晋升条例,不强调外语和论文,主要考核工作业绩和能力,尤其是健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需要的临床能力。

    3.完善基层医疗机构的激励机制和考评机制:近年医改的一个重要成就就是在基层医疗机构推行了基本药品制度,取消了药品加成。后续要做的关键是健全激励机制和考评机制。但对于基层医疗机构,如果完全实行“收支两条线”可能会影响基层医生的工作积极性,看多看少一个样,会导致向上推诿病人,加剧上级医院看病难。必须根据不同属性和不同地区对基层医疗机构进行分类,高端社区的私立诊所可以主要依靠市场机制,一般性的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院(村医室)则由政府主导加绩效激励(即政府提供基本工资,再通过医疗服务从医疗保险系统的付费中获取一定比例的绩效工资),对于人口稀少的偏远地区的乡镇卫生院(村医室)则完全靠政府办理。

    与之相适应的分类考评机制也应该建立起来。不能简单把门诊次数、操作次数作为考评指标,而应当把实际工作量和服务区内居民的健康状况相结合,鼓励健康教育、科普宣传,在居民中倡导健康的生活方式;鼓励早期干预、慢性病管理,有效控制各种慢性病的发展;鼓励有针对性定期体检,早期发现重大疾病,及时转诊、正确治疗。在这方面,英国有比较完善的社区健康评价体系可资参考。

    4.健全基层医疗机构的监管机制:只有建立科学、合理的监管机制,才能引导基层医疗机构往健康的方向发展壮大。这种监管不能仅仅依靠卫生行政部门的行政监管,卫生行政部门还要充分发挥好医疗保险体系的监管作用。由于医疗费用是由保险系统来支付,因而其具有最直接和最强大的监管力量。医疗保险除了承担筹资的功能,也应当承担起对医院和医生的监管作用。依靠信息系统,医保系统可以聘请专业人员对每一个病人的诊治情况进行审核,对于滥用检查或滥开药物的医院可以拒绝付款,甚至列入“黑名单”。同样,也可以依靠信息系统对社区居民的健康状况进行评估,作为督促社区卫生服务中心或乡镇卫生院(村医室)改进工作的依据。这应该成为卫生行政部门管理医疗机构的一个主要工具,否则卫生行政部门的监管职责很难实现。

    5.加强全科医学教育和全科医师培训:目前,医学院的课程中大多没有开设全科医学课程。可以在医学院的课程中适当增加关于全科医学的课时,早期培养学生对全科医学的兴趣。对于国家拨款建设的全科医师培训基地,要按期验收,及时开展招生、培训工作。对已经具备条件的大医院,可以鼓励其与社区卫生服务中心或乡镇卫生院联合建立全科医师培训基地,并申请卫生行政部门认定,及早开展全科医师培训。对培训合格的全科医师除了发给证书,还可以按教育部的有关规定授予临床医学专业硕士学位。国家可以对开展全科医师培训的基地给予适当补助,以用于师资队伍建设、课程开设、设备添置、质量管理和学员的生活补贴等。由于医学发展很快,全科医师的继续教育也要高度重视,政府可以委托行业协会定期为全科医师提供继续教育培训。

    6.改善全科医师的社会形象、提升全科医师的社会地位:目前社会上(甚至许多医学同行)还普遍认为全科医师是低水平医师,是二流医师。需要广泛宣传全科医师的重要性和职业的特殊要求,与专科医师相比,全科医师需要广博的知识结构和良好的沟通、组织、协调能力。全科医师在疾病预防、疾病早期干预、合理分流病人、控制全社会医疗成本等方面具有不可替代的作用。政府组织的各种荣誉和奖励,比如原卫生部最享盛誉的“突出贡献专家”就应该留出一定比例的指标专门给基层全科医师。对于全科医师队伍中的优秀分子,更应多渠道宣传和表彰。

    总而言之,全科医师制度建设是医改系统工作中的重要一环,其本身又需要系统设计和一系列的政策措施来推进。这项工作意义重大,关系到医改的成败。今年8月,在习近平总书记会见世界卫生组织陈冯富珍总干事时,陈女士坦承她的中国梦是当她“70岁以后回到中国居住时希望能有全科医师照看”,也可见全科医师制度在整个医疗卫生服务链条上所处的位置的关键性和重要性:这个环节不打开,整个链条都无法伸展。